近年来,糖尿病患病率呈现明显上升的趋势,有研究报道全球糖尿病患者总数在2035年将增至10.1%[1]。而心血管疾病最重要的危险因素之一即为糖尿病,且糖尿病心血管并发症的发生是导致患者死亡的首要原因[2-3]。随着临床对于血糖的深入研究,发现相比于持续性的高血糖,血糖波动导致的心律失常发生机制更为复杂,其危害也相对更大[4]。临床对于药物治疗效果不佳或不适合采用药物治疗的病态窦房结综合征(sicksinussyndrome,SSS)等心律失常疾病通常采用永久性起搏器植入术治疗[5]。起搏器主要是通过电刺激以及脉冲发生器对心脏活动的感知功能纠正心律失常[6]。起搏阈值、感知、阻抗等起搏参数是反映起搏器使用寿命以及功能的重要参数,是随访测试的主要数据,有研究认为血糖波动是起搏器阈值升高的危险因素[7]。本研究选取231例植入永久性心脏起搏器患者作为研究对象,旨在探讨血糖对永久性起搏器植入术患者首次植入起搏参数的影响,现报道如下。
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回顾性分析2014年3月~2019年3月我院收治的231例植入永久性心脏起搏器患者的临床资料。纳入标准:①所有患者均符合《植入器械指南中普通起搏器植入适应证解读》中起搏器植入适应证[8];②均为首次植入起搏器。排除标准:①术后未定期随访或者测试的起搏数据不完整者;②常规冠脉造影排除冠心病,植入时发生急性心肌梗死者;③严重肝肾功能不全者;④合并其他恶性肿瘤者。
根据血糖情况将患者分为A组(糖尿病患者,42例)、B组(糖耐量异常患者,118例)和C组(血糖正常患者,71例)。A组中,男22例,女20例;年龄50~75岁,平均(62.98±5.37)岁;其中SSS 25例,房室传导阻滞(atrioventricular block,AVB)17例;合并疾病:高血脂9例,高血压18例,其他15例。B组中,男67例,女51例;年龄52~78岁,平均(63.59±5.42)岁;其中SSS 70例,AVB 48例;合并疾病:高血脂27例,高血压51例,其他40例。C组中,男39例,女32例;年龄48~80岁,平均(63.28±5.59)岁;其中SSS 42例,AVB 29例;合并疾病:高血脂17例,高血压32例,其他22例。三组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会批准。
三组患者术前24 h内及术后3 d均给予抗菌素(盐酸头孢替安,大元制药株式会社,规格:0.5 g,注册证号H20050482,生产批号:AF0103)静注,常规经右侧锁骨下静脉途径导入电极,同侧胸壁上缘第二肋间作切口,并逐层分离皮肤组织至胸大肌筋膜外向下植入永久性起搏器。并在术中测试和记录相关数据,确认无误后缝合切口。术后进行常规换药,并根据伤口愈合情况拆线。
三组患者均在植入起搏器后进行测量。观察患者的心室起搏参数变化,包括起搏阈值、感知、阻抗,起搏器参数程控测试时间(即电极到位后开始测试数值算起,到电极测试理想时间)。所有患者均在入院第2天抽取清晨空腹静脉血,测定空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)水平,并通过口服葡萄糖耐量实验(oral glucose tolerance test,OGTT)测定餐后2 h血糖(2 h BG)。并分析血糖与心室起搏参数变化的相关性。
张燕峰[9]就糖尿病患者与非糖尿病患者心律失常的发生率进行研究,结果显示,糖尿病患者心律失常发生率为27.3%,明显高于非糖尿病患者,提示血糖与心律失常发生密切相关。糖尿病发生心脏并发症的病理过程较为复杂,患者心肌电重构受代谢紊乱、干细胞改变、心肌纤维化等多种因素影响[10]。血糖会对机体心肌细胞代谢中产生的毒性分子产生影响,从而改变钙离子蛋白的敏感度,导致钙离子内流减少,最终致使心肌细胞动作电位时程延长[11]。
FBG水平与起搏阈值、感知、阻抗及参数程控测试时间成正相关(r=0.410、0.352、0.332、0.318,P<0.05);2 h BG水平与起搏阈值、感知、阻抗及参数程控测试时间成正相关(r=0.425、0.367、0.346、0.327,P<0.05)(表3)。
三组患者的起搏阈值、感知、阻抗以及参数程控测试时间比较,差异有统计学意义(P<0.05);A组、B组患者心室的起搏阈值、感知、阻抗高于C组,参数程控测试时间长于C组,差异有统计学意义(P<0.05);A组与B组患者心室的起搏阈值、感知、阻抗比较,差异无统计学意义(P>0.05);A组患者的程控测试时间长于B组,差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。
表1 三组患者心室起搏参数的比较(±s)
与C组比较,#P<0.05;与B组比较,*P<0.05
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例如有一次在教学“前滚翻”时,正好别的班级在玩滚球游戏,部分学生的注意力被分散,直勾勾的看着别的班级学生玩游戏,还时不时的拍手叫好。这时,我顺势组织学生一起看向旁边的滚球游戏运动,并让学生观察为什么球能滚得那么快?我们怎样才能滚得更快?有的学生说“老师,篮球是圆的,所以它在地上滚得快”;有的学生说“老师我们要像球一样团在一起才能滚的过去”。我再指出部分学生在刚才的练习中是因为没有低头、团身,所以才会整个身体翻到地上,甚至有的同学翻不过去,启迪学生在练习过程中应做到“三靠一低头,滚动像个球。”在接下来的练习过程中,学生好似豁然开朗,练习效果突飞猛进。
表2 三组患者血糖水平的比较(mmol/L,±s)
与C组比较,#P<0.05;与B组比较,*P<0.05
组别 例数 FBG 2hBG A组B组C组42 118 71 F值P值8.62±1.27#*6.40±1.43#4.76±0.63 135.372<0.001 12.33±1.14#*9.27±1.20#6.32±1.35 320.716<0.001
采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,两组间比较采用t检验,多组间比较采用F检验,计数资料以率(%)表示,采用χ2检验,相关性分析采用Sperman相关性分析,以P<0.05为差异有统计学意义。
表3 血糖与起搏参数的相关性
变量 FBG r值 P值2 h BG r值 P值起搏阈值感知阻抗参数程控测试时间0.410 0.352 0.332 0.318<0.01<0.01<0.01<0.01 0.425 0.367 0.346 0.327<0.01<0.01<0.01<0.01
正常血糖标准:FBG<5.8 mmol/L,且2 h BG<7.8 mmol/L;糖耐量异常标准:FBG为5.8~7.0mmol/L,2 h BG为7.8~11.1 mmol/L;糖尿病血糖标准:FBG>7.0mmol/L,2 h BG>11.1mmol/L。
A组、B组患者的FBG和2 h BG水平均高于C组,A组患者的FBG和2 h BG水平均高于B组,差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。
我国新修编的面板堆石坝设计规范(SL 228—2013)规定高坝、重要工程、地震设计烈度为8、9度的面板坝工程,应设置放空设施。从面板坝运行中的事故处理和经验总结看,高坝设置放空设施,可适当控制水库蓄水和有条件降低库水位,主要目的是用于大坝超标渗漏检查与修补,在非常情况(如地震等灾害)减少次生灾害影响。如2009年紫坪铺面板坝灾后恢复重建时,降低库水位以修复挤压破坏面板;2000年株树桥面板堆石坝放空检修时,利用发电引水洞将库水位降低,加高原上游围堰,并由发电引水洞导流,获得了在坝体较低部位进行修补的机会和时间。
(2)选煤技术的进步和新型装备的研制成功,带动和促进选煤快速发展。通过前10 a的攻关开发,我国在全重介旋流器选煤工艺方面,得到了突飞猛进的发展,开发的快速压滤机、加压过滤机、大型浮选柱以及一些筛分、磁选、破碎、脱水设备都取代了进口设备,或者迫使进口设备降低销售价格,减少了大量外汇消耗,使大型、特大型选煤厂建设步骤加快。目前我国大型选煤厂的主要关键设备还有约50%需要整机进口,国产设备的可靠性还不能满足现场生产的要求,直接影响了选煤厂的建设成本和生产运行成本。要进一步加强选煤技术的研究开发。
本研究根据患者的血糖情况将其分为糖尿病组、糖耐量异常组以及血糖正常组,对三组患者首次植入起搏器时起搏参数进行测定,结果显示,三组患者的起搏阈值、感知、阻抗以及参数程控测试时间比较,差异有统计学意义(P<0.05),A组、B组患者心室的起搏阈值、感知、阻抗、FBG和2 h BG水平均高于C组,参数程控测试时间长于C组,差异有统计学意义(P<0.05);提示血糖异常会引起起搏器参数的异常。吴铿等[12]的研究也显示,糖尿病患者在植入心脏起搏器后,其起搏参数阈值会有明显的升高,同时还会出现感知不良现象,与本研究结果相一致,但本研究的创新之处在于具体分析了糖尿病患者血糖浓度与起搏器参数的相关性。Spearman相关性分析显示,FBG水平与起搏阈值、感知、阻抗参数值以及参数程控测试时间成正相关(r=0.410、0.352、0.332、0.318,P<0.05),2 h BG水平也与起搏阈值、感知、阻抗参数值以及参数程控测试时间成正相关(r=0.425、0.367、0.346、0.327,P<0.05),提示血糖升高会使永久性起搏器植入术患者起搏参数阈值、阻抗升高,感知灵敏度降低,起搏器参数程控测试时间延长。分析其原因:2 h BG水平与并发症发生率息息相关,其水平过高,会导致血黏度过高,红细胞携氧能力降低,血小板功能亢进,进而导致血流缓慢、组织缺氧,容易使血管内皮细胞受损形成血栓,增加并发症[13],同时机体血糖过高会影响其体内糖脂代谢,从而引起微血管病变和心肌病变[14],且血糖波动会引起体内氧化与抗氧化作用失调,增强氧化作用,导致活性氧簇水平升高,诱导心肌纤维化形成,影响电极头端与电传导功能正常心肌贴靠,进而导致起搏参数升高[15];糖尿病患者机体中多元醇旁路代谢增强可诱导自主神经病变,导致交感神经与迷走神经兴奋度失衡,从而导致心肌电传导异常;同时长时间的血糖过高会加重患者冠脉血管内皮细胞受损,加速其粥样硬化,导致心肌缺血严重,影响心肌细胞的心电活动稳定性[16],从而影响起搏参数的感知敏感度。此外,起搏器各参数的不稳定性以及感知不良会影响其程控测试时间,导致难以在短时间内得到较为可靠的数据。因此,在明确诊断糖尿病后应立即良好控制血糖水平,从而可有效减少对于起搏器参数测定的干扰,在一定程度上还可降低远期大血管疾病的发生率。但本研究仍存在不足之处,研究中仅探讨首次植入时的影响,未进行远期的随访调查,因此下一步拟进行长时间的远期随访进一步确定永久性起搏器植入术后起搏参数与血糖的关系。
综上所述,血糖升高会导致永久性起搏器植入术患者起搏参数阈值、阻抗升高,感知灵敏度降低,起搏器参数程控测试时间延长。
[1]孙苗,王军奎,姬新才,等.2型糖尿病患者抑郁评分与左室射血分数的相关性研究[J].临床内科杂志,2018,35(2):127-128.
[2]Li G,Zhang P,Wang J,et al.Cardiovascular mortality,allcausemortality,and diabetes incidence after lifestyle intervention for people with impaired glucose tolerance in the Da Qing Diabetes Prevention Study:a 23-year follow-up study[J].Lancet Diabetes Endocrinol,2014,2(6):474-480.
[3]常沁涛.糖尿病肾病患者心血管疾病患病率及其危险因素分析[J].中国药物与临床,2017,17(11):1606-1608.
[4]成玲,张哲林,孟根托娅,等.2型糖尿病患者血糖波动与心律失常的相关性分析[J].现代生物医学进展,2016,16(24):4672-4675.
[5]王芝荣,舒娟,吴利杰.心律失常患者永久起搏器植入术后房颤、脑卒中发生情况及相关危险因素分析[J].医学临床研究,2018,35(9):1768-1770.
[6]余阳,杨洪涛,卢清玉.心脏起搏器预防和终止慢性心律失常的疗效及对心功能的影响[J].实用临床医药杂志,2018,22(1):21-23.
[7]李日健,黄瑞娜,吴铿,等.永久性心脏起搏器植入术后起搏阈值升高患者的临床特点及其相关影响因素分析[J].临床医学工程,2016,23(2):187-188.
[8]乔青,徐伟.ACCF/AHA/HRS植入器械指南中普通起搏器植入适应证解读[J].中国介入心脏病学杂志,2014,22(9):611-612.
[9]张燕峰.糖尿病患者糖化血红蛋白与心律失常的相关性研究[J].中国循证心血管医学杂志,2018,10(11):133-134,137.
[10]顾楠,张俊清,郭晓蕙.动态葡萄糖图谱在糖尿病患者中的应用[J].中华糖尿病杂志,2018,10(11):753-756.
[11]杨红霞,米树华,苏工,等.血糖波动对急性心肌梗死患者左心功能的影响研究[J].中国全科医学,2017,20(10):1181-1185.
[12]吴铿,游琼,郑锡锋,等.糖尿病对永久人工心脏起搏器术起搏参数及并发症的影响[J].心血管康复医学杂志,2014,23(2):188-190.
[13]白慧华,周铸,邓楠.2型糖尿病患者发生血管并发症的危险因素分析[J].海南医学,2018,29(13):1802-1804.
[14]陈超,柯剑娟,丁煌,等.糖尿病因素对腺苷后处理减轻大鼠心肌缺血再灌注损伤的影响[J].中华麻醉学杂志,2018,38(3):292-295.
[15]杨艳,马艳,林丽霞,等.永久性心脏起搏器置入术后起搏阈值升高患者的临床特点及其相关影响因素分析[J].临床和实验医学杂志,2018,17(10):84-87.
[16]曹田田,曹艳丽.血糖波动致内皮细胞损伤机制及绿茶对内皮细胞的保护作用[J].医学综述,2016,22(20):4046-4050.
Effect of blood glucose on first implantation pacing parameters of patients undergoing permanent pacemaker implantation
文章来源:《中国当代医药》 网址: http://www.zgddyyzz.cn/qikandaodu/2020/0522/342.html
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